Privatversichert

Leistungsverweigerung durch einzelne Versicherungsgesellschaften!

Immer häufiger berichten uns Patienten, Ihnen sei eine volle Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen abgelehnt worden. Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung wird jeweils – unabhängig von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung – eine angebliche Überhöhung derselben vorgebracht. Lediglich Honorare bis zur Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes bleiben unbeanstandet.

Es ist in diesem Zusammenhang besonders bemerkenswert, dass einzelne Versicherungsgesellschaften von ihren privatkrankenversicherten Kunden verlangen, sich ihren Behandler unter dem Gesichtspunkt des günstigsten Preises anstelle der höchsten Qualifikation oder besten Reputation auszusuchen. Dies wäre etwa so, als müßten die Kunden der Privatversicherer auf eine Chefarztbehandlung verzichten und sich stattdessen mit der Behandlung durch einen Assistenzarzt begnügen. Läßt sich dies mit den vollmundigen Werbebotschaften der Versicherungsunternehmen vereinbaren?

Waren es früher noch Versicherungsgesellschaften, die ohnehin den Ruf einer schlechten Zahlungsmoral genießen, bedienen sich nun immer mehr Gesellschaften dieser fragwürdigen Geschäftspraktiken. Da sich die einzelnen Versicherer gegenüber Ihren Kunden, unseren Patienten, stets der gleichen Argumente, bis hin zur identischen Wortwahl in ihrer Korrespondenz bedienen, kann von einer abgesprochenen Politik dieser Gesellschaften ausgegangen werden. Mit Scheinargumenten wird bei den Kunden der Eindruck erweckt, unberechtigte Kürzungen der Kostenerstattung seien legitim. Die einzelnen privaten Versicherungsgesellschaften spekulieren (leider allzu oft mit Erfolg) darauf, dass ihre Kunden vor einer – zumeist erfolgversprechenden – Einschaltung ihres Rechtsanwaltes zurückschrecken. Möglicherweise hoffen sie gar darauf, dass ihre Kundschaft angesichts unzumutbarer Eigenbeteiligungen freiwillig auf langwierigere Therapiemaßnahmen verzichtet. Dieser Eindruck drängt sich förmlich auf, da es vor allem ältere und chronisch kranke Patienten sind, die regelmäßig von Erstattungsproblemen mit ihrer PKV berichten.

 

Wie kann ein Therapeut sein Honorar dann berechnen?

Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung – getrennt nach Primärkassen (RVO) und Ersatzkassen (VdeK) – und den Unfallversicherungsträgern existieren durchweg einheitliche Behandlungsbeschreibungen und vergleichbare Tarifverträge. Da diese für die Mehrheit der von uns durchgeführten Behandlungen rechtsbindende Wirkung haben, können sie zumindest als weitere Vergleichsmöglichkeit neben den ausländischen Verzeichnissen herangezogen werden.

Für Privatpatienten existiert das Verzeichnis der beihilfefähigen Höchstbeträge, die jedoch lediglich hinsichtlich des jeweiligen Erstattungsverhältnisses zwischen dem Beihilfeberechtigten und dessen Dienstherr von Bedeutung sind. Zieht man in Betracht, dass die Beihilfe-Sätze, nachdem sie über neun Jahre auf dem Stand von 1992 eingefroren waren, nicht einmal an die laufende Inflation angepaßt wurden, wird offenkundig, welchen Stellenwert diese bei der Ermittlung eines angemessenen Honorars wohl haben können.

Die Gebührenordnung für Ärzte scheidet als Vergleichsgrundlage aus, weil sie als amtliche Gebührenordnung ausschließlich für die Berufsgruppe der Ärzte Gültigkeit hat.

Zum Schluß gibt es noch Vergleichsmöglichkeiten mit den üblichen Honoraren anderer medizinischer Berufsgruppen, sofern sie über vergleichbare fachliche Qualifikation, vergleichbare berufliche Stellung im Gesundheitswesen, vergleichbare Aufgaben und vergleichbare Praxiskosten verfügen. Speziell kann hier an die Berufsgruppen der Ergotherapeuten und Logopäden gedacht werden.

 

 

Welches Honorar ist nun tatsächlich angemessen?

Da für den Bereich der privatversicherten Patienten keine einheitlichen Tarifverträge existieren, hat sich auch in der Physiotherapie bislang die Verfahrensweise der Ärzte bewährt, aktive therapeutische Maßnahmen generell mit dem 2,3-fachen, technische Zusatzleistungen mit dem 1,8-fachen VdEK-Satz zu berechnen. Diese Vorgehensweise wurde von mehreren Gerichten aller Instanzen bestätigt, steht jedoch zunehmend in der Kritik der Versicherungsgesellschaften, weil sich hieraus nach deren Auffassung zu hohe Honorare errechnen würden. Inzwischen wird sie daher von Physiotherapeuten – so auch von uns – als oberste Grenze ihres Honorars angesehen.

 

 

Warum sind die Honorare für Physiotherapeuten so viel niedriger, als die der Logopäden und Ergotherapeuten?

Um dies zu verstehen, muß man wissen, dass der größte Berufsverband der Physiotherapeuten, Physio Deutschland (früher Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten oder auch kurz “ZVK” e.V., jahrelang von Krankengymnastinnen dominiert wurde, die selbst überwiegend im Angestelltenverhältnis tätig waren und keinerlei Kenntnis von betriebswirtschaftlichen Fragen hatten, die etwa bei der Kostenkalkulation einer Physiotherapiepraxis zu beachten wären. Diesen Damen war es womöglich auch herzlich egal, wie hoch das Honorar für ihre wenigen selbständigen Kolleginnen und Kollegen ausfiel. Seinerzeit galt bei vielen dieser “Kolleginnen” auch die linksideologische Forderung als politisch korrekt, Selbständige dürften keinesfalls mehr als Angestellte verdienen!

Angesichts dieser Situation hatten die Krankenkassen leichtes Spiel, ihre schon damals lächerlichen Honorare für selbständige Krankengymnastinnen in den Verhandlungen mit den Vertreterinnen dieses Berufsverbandes zu zementieren. Seither hat sich an den Honoraren für uns Physiotherapeuten nichts geändert, im Gegenteil, blieben doch die gelegentlichen Tarifanpassungen grundsätzlich deutlich hinter der tatsächlichen Inflationsrate zurück. Für die Zeit zwischen 1998 und 2008 betrug die Gesamtanpassung unserer Honorare (trotz Euro-Einführung und Erhöhung der MwSt. auf 19%) nicht einmal 4%. Den Physiotherapeuten in Hessen ging es hierbei noch schlechter, weil sie in mehreren Verhandlungsrunden von der Hessischen “Gesundheitskasse” AOK regelrecht über den Tisch gezogen und noch erheblich unter die Erstattungssätze der Ersatzkassen gepreßt wurden.

Im Gegensatz zu den Physiotherapeuten wurden die ersten Honorarverhandlungen mit den Krankenkassen Seitens der Ergotherapeuten und Logopäden von Selbständigen geführt, die ihren Verhandlungspartnern sehr wohl vermitteln konnten, wie ein Behandlungshonorar zu kalkulieren ist. Angesichts der geringen Zahl niedergelassener Therapeuten bewegt sich das Gesamtvolumen der entsprechenden Honoraraufwendungen allerdings in einer derart niedrigen Größenordnung, dass die Krankenkassen hier offensichtlich eher zu Zugeständnissen bereit waren. Dennoch muss festgehalten werden, dass auch diesen Heilberufen von den Krankenkassen lediglich Honorarsätze zugestanden werden, für die kein Handwerker in Deutschland auch nur ein Finger rühren würde, wenn er diese auch noch zu versteuern hätte.

 
Trifft es zu, dass manche Therapeuten
trotzdem nur den Beihilfesatz berechnen?

Ja. Einige Praxisbetreiberinnen beschränken sich deswegen auf den Beihilfesatz, weil sie es einfach leid sind, sich permanent für die Höhe ihrer Honorarforderungen rechtfertigen zu müssen, nachdem ihren Patienten die volle Kostenerstattung abgelehnt wurde. Andere Kolleg innen glauben, mehr Privatpatienten dazu bewegen zu können, ihre Dienste in Anspruch zu nehmen, in dem sie eben hierfür den niedrigstmöglichen Preis berechnen. Diese Kolleginnen gehen jedoch von der falschen Annahme aus, dass sich der Privatpatient seinen Behandler nach der Höhe des Honorars und nicht nach der fachlichen Qualifikation aussucht.

Um ihre Praxis unter diesen Gesichtspunkten dennoch rentabel führen zu können, machen viele dieser Kolleginnen Zugeständnisse an anderer Stelle. Vielfach drückt sich dies in äußerst knapp bemessenen Behandlungszeittakten aus, so dass in der gleichen Zeit eben mehr Patienten behandelt werden können, als in den vermeintlich teuren Praxen. Nicht wenige Praxen verzichten aus Kostengründen gleichfalls auf die Beschäftigung einer Sprechstundenhilfe, kostspielige Fortbildungsmaßnahmen oder eine zeitgemäße Praxisausstattung, um ihre Fixkosten niedrig zu halten. Manche Praxisbetreiberinnen nutzen auch die gegenwärtige Situation am Arbeitsmarkt aus und sparen am Gehalt ihrer Angestellten oder der Unterstützung von deren Weiterbildungsmaßnahmen.

Darüber hinaus gibt es zahlreiche Praxen, die von Hausfrauen als Nebenerwerb im eigenen Haushalt, quasi im Hobbykeller betrieben werden. Diese Kolleginnen arbeiten in der Regel ohne Kassenzulassung, da sie selbst die Mindeststandards der gesetzlichen Krankenkassen nicht erfüllen. Die Betreiberinnen solcher Praxen müssen sich keine Gedanken über die Rentabilität ihrer Praxis machen, da sie so gut wie keine nennenswerten Fixkosten haben. Auch scheinen viele dieser Kolleginnen ihr Einkommen eher als Aufbesserung des Haushaltsgeldes denn als Sicherung ihrer Lebensgrundlage zu begreifen. Nur so ist es zu erklären, dass sich gerade diese Kolleginnen in aller Regel bei ihren Honorarforderungen auf die Beihilfesätze beschränken, diese teilweise sogar noch unterschreiten. Als Maßstab für die Berechnung eines angemessenen Behandlungshonorars können diese Kolleginnen natürlich nicht herangezogen werden. Gerade die Privatversicherer ziehen jedoch die Honorarforderungen dieser Kolleginnen gern zum Beweis für ihre These heran, andere Physiotherapeuten seien zu teuer!

 

Warum erstatten manche Gesellschaften die
Kosten für Heilmittel nicht in voller Höhe?.

Spätestens seit Ausstrahlung des ARD-Ratgebers “plusminus” Anfang Dezember 2003 wissen wir um den wahren Grund der schlechten Zahlungsmoral vieler Versicherungsgesellschaften. Dieser ist darin zu sehen – so der Tenor der ARD-Sendung – dass Rücklagen aus Beitragseinnahmen durch die Manager der Versicherungsgesellschaften in großem Stil an der Börse regelrecht verspielt wurden. Die Kapitaldecke, die eigentlich der Sicherung der Leistungsversorgung der Versicherungsnehmer zu dienen hat, wurde der unersättlichen Profitgier der Aktionäre und verantwortlichen Entscheidungsträger geopfert. Nachdem die Karre also sprichwörtlich vor die Wand gefahren wurde, versuchen die Versicherungsgesellschaften nun mit allen Mitteln, den entstandenen Schaden auf die an dieser Situation unschuldigen Versicherten abzuwälzen. So werden Beitragserhöhungen unter Verweis auf angebliche Kostenexplosionen im Gesundheitswesen durchgeboxt und Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten und Masseure, deren Honorarforderungen zuvor unbeanstandet blieben, als (wenngleich mit anderen Worten) Halsabschneider difamiert.

Die Versicherungsgesellschaften arbeiten primär gewinnorientiert, schließlich wollen die Aktionäre der Gesellschaft zufriedengestellt werden. Der Kunde ist König – solange er die Leistungen seiner Versicherungspolice so wenig wie möglich oder überhaupt nicht in Anspruch nimmt. Da anerkanntermaßen auch bei den privaten Krankenversicherern die Notwendigkeit zum sparen gegeben ist, versuchen diese das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen vertraglichen Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind. Dieses ist z.B. im Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher Tarifsätze oft der Fall.

Natürlich vergessen auch einige Privatversicherte, dass sie u. U. aus Kostengründen eine Police ohne vollständigen Erstattungsanspruch abgeschlossen haben. Im Krankheitsfall könnte sich diese vermeintliche Einsparung jedoch schnell ins Gegenteil verkehren.

Von einzelnen Versicherungen wird gern die Bereitschaft signalisiert, Rechnungen bis zur Höhe des ortsüblichen Satzes voll zu übernehmen. Im gleichen Atemzug präsentieren diese Gesellschaften ihren Kunden den Beihilfesatz als ortsüblich. Dabei bleiben sie jedoch den Nachweis schuldig, wie sie diese “Ortsüblichkeit” ermittelt haben wollen. Tatsächlich liegt der durchschnittliche Honorarsatz für die Region unserer Praxis, dem Einzugsgebiet des Amtsgerichts Königstein, etwa beim 2,0-fachen VdEK-Satz. Das Argument der Versicherungsgesellschaft, dass die Beihilfesätze (diese liegen z.T. sogar unter den üblichen Kassensätzen) für unsere Region als ortsüblich zu betrachten sind, ist daher bei näherer Betrachtung nicht stichhaltig und auch juristisch nicht haltbar.

 

Beihilfe oder Nicht-Beihilfe:
Gibt es unterschiedliche Privatpatienten?

Im Prinzip nein. Es wird in der Praxis jedoch oft zwischen freiwillig privatversicherten Patienten und privatversicherten Angehörigen des öffentlichen Dienstes differenziert. Letztere haben einerseits Anspruch auf Leistungserstattung durch eine Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an ihren Gesundheitsaufwendungen abzudecken. Die von der Beihilfestelle erstatteten Beträge stellen also nur einen Teilbetrag der Summe dar, welcher Privatpatienten des öffentlichen Dienstes erstattet wird. Beamte ohne jegliche Zusatzversicherung müssen demnach mit Eigenanteilen an ihren Behandlungskosten rechnen.Wegen der für Heilmittel festgelegten beihilfefähigen Höchstbeträge, werden von der Beihilfestelle keine Eigenbehalte abgezogen, Die beihilfefähigen Höchstbeträge sind für die Beihilfe bindend, nicht jedoch für die Heilbehandlerinnen und Heilbehandler (Physiotherapie). Mann unterstellt jedoch, dass diejenigen Beamten, welche keine zusätzliche Privatversicherung abgeschlossen haben, Rücklagen für entsprechende Fälle gebildet haben, da sie über mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert sein dürften.

Das Risiko einer derartigen Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privatversicherte Patient nicht, sofern er nicht bewußt eine Police mit sehr hoher Eigenbeteiligung abgeschlossen hat. Da ihm, im Vergleich zu einem Beamten mit vergleichbarem Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge berechnet werden, darf er erforderlichenfalls auf eine volle Kostenerstattung für seine diesbezüglichen Aufwendungen im Rahmen angemessener Honorarforderungen vertrauen.

Wie bereits erwähnt, versuchen einige Versicherungsgesellschaften jedoch, ihren Kunden weiszumachen, dass es sich bei den Beihilfesätzen um rechtsverbindliche Sätze für eine Vollerstattung handeln würde, die uneingeschränkt gleichfalls auf den Kreis ihrer freiwillig privatversicherten Kundschaft anwendbar sei. Gleichzeitig versuchen die gleichen Versicherungsgesellschaften, Beamte zum Abschluß von Versicherungsverträgen zu gewinnen, mit denen diese den Anspruch auf Erstattung jenseits der Beihilfeleistungen erlangen sollen (was im Grunde auch nicht unvernünftig ist). Unter Verweis auf diese Doppelmoral wurden bereits Versicherer gerichtlich in ihre Schranken verwiesen und zur Auszahlung von unberechtigt einbehaltenen Erstattungsanteilen verurteilt.

Versicherte des öffentlichen Dienstes müssen in unserer Praxis keine unzumutbaren Eigenbeteiligungen an ihren Behandlungskosten befürchten, da wir Ihnen lediglich etwa den Beihilfesatz des Jahres 1992 zzgl. eines Aufschlages in Höhe der Kostenentwicklung berechnen. Ihr Zuzahlungsanteil bewegt sich etwa in der Größenordnung, welche auch gesetzlich versicherte Patienten für ihre Rezeptgebühren aufzuwenden haben.

Da wir auf unseren Honorarrechnungen nicht nur auf die aktuelle Rechtsprechung, sondern auch auf die erheblich längeren Zeittakte unserer physiotherapeutischen Behandlungen hinweisen, gehen wir davon aus, dass die Krankenversicherungen unserer Patienten unsere  Bemühungen begrüßen, die Voraussetzungen für eine möglichst optimale Therapie zu schaffen. Es sollte schließlich gerade im Interesse der Versicherer sein, dass ihren Kunden jede nur denkbare Therapieoptimierung offensteht, um die Rahmenbedingungen für eine möglichst rasche Wiederherstellung der Gesundheit zu schaffen. Letztlich ist es ja gerade dies, was die Versicherer in ihren vollmundigen Werbeslogans als ihren großen Wettbewerbsvorteil gegenüber der gesetzlichen Pflichtversicherung anpreisen.

Betonen möchten wir an dieser Stelle, dass diese Zeilen keinerlei Werbebotschaft für unsere Praxis darstellen sollen. Wir legen großen Wert auf die Feststellung, dass alle Kolleginnen und Kollegen, mit welchen wir einen freundschaftlichen und kollegialen Umgang pflegen – und dies sind wahrhaftig sehr viele im gesamten Bundesgebiet – nach den gleichen therapeutischen Grundsätzen verfahren, wie wir es uns zu eigen gemacht haben!

 

Musterschreiben an die PKV

Es ist immer wieder lästig und zeitraubend, sich mit den Privatversicherern auseinandersetzen zu müssen. Diesen Umstand wissen Versicherungsgesellschaften mit fragwürdiger Zahlungsmoral geschickt für sich auszunutzen, wissen sie doch nur zu genau, dass der überwiegende Teil ihrer um die volle Honorarerstattung geprellten Kundschaft keine Schritte unternimmt, sich hiergegen zur Wehr zu setzen.

Im Folgenden stelle ich Ihnen drei Musterschreiben zur Verfügung, die ich in Anlehnung an ähnliche Schreiben juristisch versierter Fachleute für Sie zusammengestellt habe. Bitte fühlen Sie sich frei, jenes Schreiben für sich zu verwenden, welches der Zahlungsverweigerung Ihrer PKV am ehesten gerecht wird.

 

 

 

Kürzung wegen angeblich unüblicher Preise:

Sehr geehrte Damen und Herren,

in Ihrem Schreiben vom [Datum] teilen Sie mir mit, dass eine volle Erstattung für meine physiotherapeutische Behandlung nicht [bzw. in Zukunft nicht] möglich sei, weil die Aufwendungen für Physiotherapie lediglich bis zu den „in Deutschland üblichen“ Preisen von Ihnen übernommen werden könnten.

Ihren Ausführungen widerspreche ich hiermit ausdrücklich und fordere Sie auf, die tariflich vorgesehene Erstattung bis spätestens [Datum] in voller Höhe zu überweisen.

Bei der Frage nach den üblichen Preise gem. §612 BGB geht es um die ortsüblichen Preise. Sollte Ihnen ein aktuelles Gutachten zu den ortsüblichen Preisen für den Praxisstandort meines Physiotherapeuten vorliegen, bitte ich um Übersendung. Zugleich bitte ich um Benennung eines Behandlers an diesem Standort, der die mit mir durchgeführte Therapie nicht nur zu den von Ihnen anerkannten Honorarsätzen, sondern auch mit dem Nachweis einer mindestens gleichwertigen fachlichen Qualifikation, Behandlungszeit und Praxisausstattung durchzuführen bereit ist. Ich habe mich bei Ihnen privat krankenversichert, in der Annahme, hierdurch erforderlichenfalls eine qualifiziertere medizinische Versorgung zu erhalten, als es dem Standard der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Sie werden daher sicher verstehen, dass ich meine Gesundheit nur einem Therapeuten mit entsprechender Qualifikation anvertrauen möchte. Sollten Sie die geforderten Nachweise schuldig bleiben, erwarte ich die unverzügliche und vollständige Erstattung.

Das von Ihnen zur Verfügung gestellte Verzeichnis der erstattungsfähigen Heilmittel ist nicht Bestandteil meines Versicherungstarifs und damit irrelevant. Auch gehen Art, Umfang und Qualität der Heilmittel nicht aus Ihrem Verzeichnis hervor. Schon allein aus diesem Grund ist Ihr vertragswidriger Versuch die Höhe meiner Heilmittelausgaben einseitig zu begrenzen, zum scheitern verurteilt.

Die aktuelle Rechtsprechung folgt bis hin zum Bundesgerichtshof (BGH) meinen obigen Ausführungen. Insofern sollten wir uns eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen.

 

Mit freundlichen Grüßen

 

 

 

Kürzung wegen Überschreitung der Beihilfesätze:

Sehr geehrte Damen und Herren,

in Ihrem Schreiben vom [Datum] teilen Sie mir mit, dass eine volle Erstattung für meine physiotherapeutische Behandlung nicht [bzw. in Zukunft nicht] möglich sei, weil die beihilfefähigen Höchstsätze überschritten seien.

Der von mir mit Ihnen abgeschlossene Tarif enthält keinerlei Hinweis auf eine Begrenzung der Heilmittelerstattung, so dass ich auch bei Überschreiten der beihilfefähigen Höchstsätze einen Erstattungsanspruch besitze.

Laut Presseerklärung des Bundesministerium des Inneren vom 07.02.2004 sind die Höchstsätze der Beihilfe im Bereich der Heilmittel nicht kostendeckend und können somit auch nicht maßgeblich für die Erstattungshöhe sein. Zudem beziehen sich die Beihilfepreise ausschließlich auf das Erstattungsverhältnis zwischen einem Versicherten des öffentlichen Dienstes und seiner Beihilfestelle und haben keinerlei Bezug zum Anspruch auf Kostenerstattung durch eine private Krankenversicherung.

Die aktuelle Rechtsprechung folgt bis hin zum Bundesgerichtshof (BGH) meinen obigen Ausführungen. Insofern sollten wir uns eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen.

Mit freundlichen Grüßen,

 

 

 

Kürzung wegen tariflicher Beschränkungen:

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in Ihrem Schreiben vom [Datum] teilen Sie mir mit, dass eine volle Erstattung für meine physiotherapeutische Behandlung nicht [bzw. in Zukunft nicht] möglich sei, weil dem tarifliche Beschränkungen entgegen stünden.

Meinem mit Ihnen geschlossenen Tarif ist eine derartige Beschränkung in keiner Weise zu entnehmen. Ganz im Gegenteil versichern sie in Ihrer Werbung immer wieder, dass ich als Privatpatient eine besondere Behandlung erhalten würde und mich im Krankheitsfall an die besten Spezialisten wenden könne. Leider lassen sich diese Spezialisten in Deutschland nicht mit den von Ihnen willkürlich und einseitig festgelegten „tariflichen Höchstpreisen“ abspeisen. Daher fordere ich Sie auf, auch in Zukunft die mir entstehenden Kosten für physiotherapeutische Behandlungsmaßnahmen vollständig zu erstatten.

Gern können Sie mir einen Behandler am gleichen Standort benennen, der die mit mir durchgeführte Therapie nicht nur zu den von Ihnen anerkannten Honorarsätzen, sondern auch mit dem Nachweis einer mindestens gleichwertigen fachlichen Qualifikation, ebenso langer Behandlungszeit und vergleichbarer Praxisausstattung durchzuführen bereit ist.

Sicher ist Ihnen bekannt, dass der Bundesgerichtshof 2003 entschieden hat, dass eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der privaten Krankenversicherung angemessene Höhe nicht zulässig ist (BGH, AZ: IV ZR 278/01). Aus diesem Grund halte ich es für sinnvoll, wenn wir uns eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen.

Mit freundlichen Grüßen,

 

 

Diese Urteilen sind im Zusammenhang mit Streitigkeiten zwischen Privatpatienten und zahlungsunwilligen Versicherungsgesellschaften immer wieder gefällt worden.

Mit diesen Urteilen konfrontiert, entgegnen viele private Krankenversicherer, dass es auch anderslautende Urteile gäbe. Diese Urteile sind jedoch – soweit mir bekannt – ausschließlich auf der Amtsgerichtsebene gesprochen worden und keinesfalls dazu geeignet, die Rechtsprechung eines Oberlandesgerichtes oder gar den Bundesgerichtshofes außer Kraft zu setzen.

In der Regel sollte ein Zweizeiler Ihres Anwaltes an Ihre Versicherungsgesellschaft genügen, diese zur vollen Erstattung zu veranlassen, sofern sich das Ihnen berechnete Behandlungshonorar in einem angemessenen Rahmen bewegt und nicht über den 2,3-fachen VdAK-Satz hinausgeht.

Unabhängig davon, dass sich unser Honorar deutlich unterhalb des 2,3-fachen VdAK-Satzes bewegt, lassen wir es uns auch weiterhin nicht nehmen, unsere Behandlungen mit deutlich höherem Therapieaufwand und längerer Behandlungszeit vorzunehmen, als es dem vertraglich mit den Krankenkassen vereinbarten Pflichtstandard von lediglich 15 Minuten entspricht. Dem Drängen der Kostenträger – auch der Privatversicherer – nach einer zunehmenden Einschränkung medizinischer Versorgungsleistungen werden wir nicht nachgeben, da für uns die qualifizierte Behandlung unserer Patienten oberste Priorität genießt!

 

AG Frankfurt, 30.03.2009 (AZ: 29 C 2041/07-86)

Hier hat die Richterin im Sinne eines klagenden Patienten entschieden, dem die Deutsche Krankenversicherung DKV die Kostenübernahme für eine völlig angemessene Behandlungsrechnung unter Verweis auf eine Überschreitung der Beihilfesätze ablehnte. Auszug aus der Urteilsbegründung:

”Die Behauptung der Beklagten (Krankenversicherung), die abgerechneten Beträge seien überhöht, ist nicht hinreichend substantiiert. Die stete Bezugnahme auf die beihilfefähigen Höchstsätze vermag einen Angriff nicht zu begründen, da es auf die Üblichkeit und Angemessenheit der Preise für die Privatversicherten ankommt.“

Nach wie vor ist die DKV einer der Privatversicherer, der unseren Patienten die größten Schereien bereitet, wenn es um die Kürzung legitimer Erstattungsansprüche geht. Schlimmer treibt es eigentlich nur die AXA und neuerdings auch die ehemals durchaus empfehlenswerte DBV-Winterthur, seitdem diese von der AXA übernommen wurde.

 

Bundesgerichtshof, 12.12.2007 (AZ: IV ZR 130/06 und 144/06)

Hier wurde die AXA von Verbraucherschützern veklagt und vom BGH verurteilt, weil sie in ihren Versicherungsbedingungen für bereits bestehende Verträge nachträglich einen Passus eingeführt hat, der ihr eine Beschränkung ihrer Kostenerstattung für Heilmittelrechnungen (hierzu zählt auch die Physiotherapie) ermöglichen sollte. Weiterhin wollte es die bereits vom OLG Düsseldorf zuvor verurteilte AXA verhindern, die Gesamtheit ihrer Versicherungsnehmer von der Unwirksamkeit der veränderten Versicherungsbedingungen in Kenntnis zu setzen. Auch in diesem Punkt wurde ihr vom BGH ein Strich durch die Rechnung gemacht. Im Urteilstext heißt es u.a.:

In IV ZR 130/06:

“Die Beklagte wird verurteilt, es bei Vermeidung für jeden Fall der Zuwiderhandlung vom Gericht festzusetzenden Ordnungsgeldes von bis zu 250.000 Euro, ersatzweise am Vorstandsvorsitzenden der Beklagten zu vollziehender Ordnungshaft von bis zu sechs Monaten, zu unterlassen, sich bei der Regulierung von Schadensfällen gegenüber den Bestandsversicherten auf die nachfolgend genannten, ab November 2003 an die Versicherungsnehmer verschickten, im Treuhänderverfahren geänderten Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen zu berufen: [es folgt an dieser Stelle eine Wiedergabe der von der verklagten AXA vorgenommenen Änderungen. Aus diesen Änderungen geht hervor, dass die verurteilte Versicherungsgesellschaft für sich das Recht in Anspruch nehmen möchte, die Erstattung für Heilmittel auf Beihilfesatz des Bundes zu beschränken] ”

In IV ZR 144/06:

„Die von der Beklagten hier im Treuhänderverfahren vorgenommene Änderung ihrer Bedingungen wird den Anforderungen des §178g nicht gerecht und ist deshalb unwirksam.”[…]

“Die richterliche Auslegung bringt lediglich zur Geltung, was nach Treu und Glauben und insbesondere nach der maßgeblichen Sicht des verständigen Versicherungsnehmers (vergl. BGHZ 123, 83, 85) Inhalt des geschlossenen Vertrages ist; sie verändert die Verhältnisse mithin nicht. Über die danach von §178g Abs. 3 VVG gezogenen Grenzen hinaus kann der Versicherer seine Krankenversicherungsbedingungen nicht wirksam zum Nachteil des Versicherungsnehmers ändern (§178o VVG).”

“Mit Recht hat das Berufungsgericht dem Kläger auch die Befugnis zur Veröffentlichung gemäß §7UKlaG zugebilligt, ohne dies freilich näher zu begründen. Die Entscheidung steht im Ermessen des Gerichts […]. Für eine Veröffentlichung spricht hier, das andere Verwender gleichartiger Versicherungsbedingungen gewarnt werden. Außerdem bietet die Veröffentlichungsbefugnis immerhin ein Hilfsmittel, das neben dem Bekanntwerden dieses Urteils zur Information der Betroffenen beitragen kann.”

HIER können Sie übrigens nachlesen, wie sich die AXA über den Urteilsspruch des BGH hinwegsetzt!

Bundesgerichtshof, 15.12.2003 (AZ: IV ZR 278/01)

Ein deutliches höchstrichterliches Urteil: Eine pauschale Honorarbeschränkungen auf eine aus Sicht der Privaten Krankenkasse “angemessene” Höhe ist nicht zulässig!

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.“

 

AG Frankfurt, 15.11.2001 (AZ: 32 C 2428/98 – 84)

Verklagt wurde hier die Deutsche Krankenversicherung (DKV), von der man sagt, sie habe unter allen privaten Krankenversicherungen die schlechteste Zahlungsmoral.

Es folgt ein kurzer Auszug aus der Urteilsbegründung:.

“…Soweit die Beklagte [die DKV] meint, sie schulde nur das, was die Kassen der gesetzlich versicherten oder der Beihilfestellen den Beihilfeberechtigten erstatten, entspricht dies nicht dem zwischen den Parteien geschlossenen Vertrag und deckt sich auch nicht mit der Realität. Die Beklagte verspricht ein Höchsmaß an Leistung und eine Person, die sich privat krankenversichert, tut dies, in der Erwartung, besser behandelt zu werden, als ein gesetzlich Versicherter. Entsprechend entspricht es auch der Realität, daß Privatpatienten höher abgerechnet werden, als gesetzlich Versicherte. Eben weil die gesetzlich versicherten oder die Beihilfeberechtigten derartige Mehr- bzw. Besserleistungen nicht erstattet bekommen, bieten private Krankenversicherer wie die Beklagte Ergänzungstarife an, um auch dem ansonsten nicht privat versicherten Personenkreis die Leistungen von Privatversicherten zu sichern und zu erstatten. Die Beklagte setzt sich damit in Widerspruch zu ihrem Selbstverständnis, wenn sie auch Privatpatienten lediglich das erstatten möchte, was gesetzlich versicherte erhalten…”

 

OLG Karlsruhe, 06.12.95 (AZ: 13 U 281/93)

Verklagt wurde hier die Central Krankenversicherung

“…für solche Personen (Krankengymnastinnen) findet die GOÄ keine Anwendung; das folgt aus dem klaren Wortlaut von § 1 Abs. 1 GOÄ…”

“…Dem Sachverständigen ist darin zu folgen, dass das ortsübliche Entgelt für Privatpatienten auf den 2,3-fachen Satz, verglichen mit einer Leistung im Rahmen einer kassenärztlichen Behandlung, anzusetzen ist. Der unterschiedliche Berechnungssatz ist im Gesundheitswesen üblich und beruht auf einer grundverschiedenen Tarif- und Leistungsstruktur in der Privat- und gesetzlichen Krankenversicherung. Das medizinisch notwendige Maß i. S. von §5 Abs. 2 MBKK bestimmt sich für den Kläger daher danach, welches Entgelt er in seiner Situation als Privatpatient für die in Frage kommende Leistung aufbringen muß…”

AG Wiesbaden, 08.06.98 (AZ: 93 C 4624/97 -20-)

”…Das Gericht hält auch die Sätze, die nach den Beihilfevorschriften als erstattungsfähig angesehen werden, für nicht maßgebend. Es ist allgemein bekannt, dass zum Zwecke der Kosteneinsparung, auch bei ärztlichen Leistungen und Verordnungen von den Beihilfestellen teilweise Festbeträge angesetzt werden, die zum Teil unter den Sätzen liegen, die von den privaten Krankenkassen erstattet werden. Die privaten Krankenkassen bieten deshalb auch Ergänzungstarife für Beihilfeberechtigte an. Denn die geringeren Sätze der Beihilfe führen nicht dazu, das der Privatpatient nur diese gegenüber seinem Arzt oder ähnlichen Behandler zahlen müßte…”

AG Frankfurt, 17.09.99 (AZ: 301 C 7572/97)

“…Auch eine Heranziehung der Beihilferichtlinien scheidet aus, da sie nicht die Wiedergabe der in der Praxis üblichen Vergütungssätze für die Behandlung von Privatpatienten sind. Da der beihilfeberechtigte Patient gegenüber dem Arzt bzw. dem Krankengymnasten als Privatpatient auftritt, scheint es auch ausgeschlossen zu sein, dass sich der Leistungserbringer bei der Festlegung seiner Vergütung an den Beihilfesätzen orientiert…”

LG II, München, 14.04.99 (AZ: II 11 O 7577/96)

“…, dass die von der Beklagten zugrundegelegten bundesweit geltenden Beihilfesätze jedenfalls nicht geeignet sind, einen im Einzelfall zutreffenden Maßstab für einen örtlich üblichen Preis zu bilden…”

 

Weitere Urteile:                                                                           .

AG Wiesbaden, 12.05.1987 (AZ: 37 Cf 87/86)

AG Aachen, 06.07.1987 (AZ: 7C 83/87)

AG Dortmund, (AZ: 126 C 566/89)

AG Recklinghausen, (AZ: C 569/91)

AG Kempen, 20.07.1993 (AZ: 11 C 365/92)

AG Frankfurt, 09.01.1995 (AZ: 29 C 1438/94-46)

AG Frankfurt, (AZ: 29 C 2784/94-81)

AG Hamburg, (AZ: 11 C 14/94)

AG Schweinfurt, 30.05.1995 (AZ: 3 C 1494/94)

LG Mannheim, 29.03.2000 (AZ: 11 O 193/99)

LG Würzburg, 13.02.2002 (AZ: 42 S 1364/01)

LG Frankfurt, 20.03.2002 (AZ: 2-1 S 124/01)

LG Landshut, 05.07.2002 (AZ: 12 S 3017/01)

LG Köln, 20.07.2005 (AZ: 26 O 225/04)

AG Köln, 14.09.2005 (AZ: 129 C 91/05)

AG Essen, 03.02.2006 (AZ: 20 C 289/04)

OLG Köln, 26.04.2006: (AZ: 5 U 147/05)

LG Düsseldorf, 04.05.05 (AZ: 12 O 192/04)

OLG Düsseldorf, 18.05.2006 (AZ: I-6 U 116/05)

AG Hamburg, 10.10.2007 (20 A C 28/07)

 

 

 

 

 

 

Quelle: http://www.mtk-physio.de/index.html